2025년 본인부담상한제에 대한 이해를 돕기 위해, 소득분위별 상한액과 환급 조건, 신청 방법을 자세히 정리하였습니다. 병원비 부담을 줄이고 환급받는 방법을 알아보세요.
본인부담상한제란?
본인부담상한제는 국민건강보험법 제41조의2에 따라 시행되는 제도로, 환자가 1년 동안 낸 건강보험 적용 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우, 초과분을 건강보험공단이 부담하여 환급하는 제도입니다. 이 제도는 환자의 경제적 부담을 덜어주기 위해 마련되었습니다.
2025년 소득분위별 본인부담상한액
2025년 기준 소득분위별 본인부담상한액은 다음과 같습니다:
| 소득 분위 | 상한액(일반 기준) | 요양병원(120일 이상 입원 시 상한액) |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 569만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 684만 원 |
| 10분위 | 826만 원 | 1,074만 원 |
※ 상한액은 진료일 기준 2025.1.1.~12.31 적용됩니다.
적용 제외 항목
본인부담상한제는 건강보험 급여항목에 해당하는 본인 부담금에만 적용되며, 다음 항목은 제외됩니다:
– 비급여 진료비 (예: 미용목적 진료, 임플란트, 추나요법, 간병비 등)
– 선별급여 항목 및 전액 본인부담 진료비
– 2~3인실 상급병실료, 보험료 체납 기간 중 진료비 등
적용 방식: 사전급여 vs 사후환급
사전급여 (같은 병원 내 적용)
동일 병원에서 본인부담금이 최고 상한액(826만 원)을 초과하면, 병원이 초과분을 건강보험공단에 청구합니다. 환자는 상한액까지만 부담하며 추가 납부는 없습니다. 단, 요양병원 120일 초과 입원자는 사전급여 제외, 사후환급 대상입니다.
사후환급 (여러 병원 이용 시)
한 해 동안 여러 병원과 약국에서 발생한 본인부담금을 합산하여, 다음 해 8월 말경 개인 보험료 수준에 따른 상한액 초과분 환급금이 확정됩니다. 이후 환자가 직접 신청하여 환급받게 됩니다.
환급 예시 (2025년 기준)
예를 들어, A병원에서 600만 원, B약국에서 200만 원의 본인부담이 발생했다면 총 800만 원입니다. 보험료 수준이 10분위(826만 원 상한)일 경우 환급금은 0원이 됩니다. 7·8분위(437만 원 상한)일 경우 환급금은 800만 원 – 437만 원 = 363만 원이 됩니다.
환급 신청 방법
환급 신청은 건강보험공단에서 발송한 지급신청서를 수령한 후, 인적사항과 계좌 정보를 기재하여 제출하면 됩니다. 접수 방식은 인터넷, 전화, 방문, 우편, 팩스가 가능합니다. 치매나 의식불명 등의 특수 경우에는 가족 계좌로 신청할 수 있으나, 추가 서류(가족관계증명서, 위임장 등)가 필요합니다.
자주 묻는 질문
여러 병원을 다녀도 합산되나요?
네, 연도 내 모든 병원과 약국에서 낸 본인부담금이 합산됩니다. 어느 병원이든 합산 대상이며, 사전급여는 동일 병원 내에서만 적용됩니다.
환급은 자동으로 되나요?
아니요. 환급 절차는 신청서를 제출해야 시작됩니다.
언제 환급을 받을 수 있나요?
환급 대상은 다음 해 8월 말 이후에 확정되며, 신청 후 순차적으로 지급됩니다.
비급여 항목도 포함되나요?
아닙니다. 비급여 및 전액 본인부담 항목은 환급 대상에 포함되지 않습니다.
관련 링크 & 문의처
- 국민건강보험공단 고객센터: 1577-1000
- 공단 홈페이지 → 사이버민원센터 → 미지급금 통합조회 및 신청